Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 20 октября 2014 г. N 230-пр "Об утверждении формы индивидуальной программы предоставления социальных услуг"

В целях реализации положений Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

2. Руководителям, директорам учреждений социального обслуживания населения Республики Калмыкия обеспечить применение прилагаемой формы индивидуальной программы.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр

М. Ользятиева

Утверждена
приказом Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 20 октября 2014 г. N 230-пр

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть), телефон
Отделение N
Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
Форма социального обслуживания

Виды социальных услуг:

Виды социальных услуг	Объем предоставления услуги /кв. м., шт., место, комплект и т.п./	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги /дата начала - окончания/	Отметка о выполнении /выполнена, выполнена частично, не выполнена/
Социально-бытовые услуги
Социально-медицинские услуги
Социально-психологические услуги
Социально-педагогические услуги
Социально-трудовые услуги
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов

Условия предоставления социальных услуг (Указываются поставщиком социальных услуг, необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания):

Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг (при их наличии):

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес местонахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, эл. адрес)

Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

Мероприятия по социальному сопровождению (при необходимости):

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения /получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей/

Отметка о выполнении /выполнена, не выполнена, выполнена частично, указать причины/

С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен /подпись получателя социальных услуг или его законного представителя, расшифровка подписи/

Учреждение /подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы, расшифровка подписи/