Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Элисты Республики Калмыкия от 5 августа 2013 г. N 2900 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация ритуальных услуг"

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2013 г.

Начальнику управления городского хозяйства и административно-технического контроля Администрации города Элисты от
(Фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего в родственную могилу)
Паспортные данные лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего: Серия _________ N _________ Выдан "__" ____________ г.
Кем выдан
Прописан по адресу:
тел.:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить произвести погребение умершего "__" _______ 20__ г.
(Ф.И.О. умершего полностью)
в родственную могилу ранее умершего (ей)
				(Ф.И.О. ранее умершего (ей))
(данные свидетельства о смерти)
и являющегося (щейся)
		(указать степень родства по отнош-ю к ранее умершему (ей))
оформить документы на отвод участка (выдать разрешение на захоронение) для захоронения
	указать: гроба с телом или урны с прахом
			на городском кладбище
						.
указать кладбище: в районе противочумной станции или в районе пер. Родниковый
Приложение: 1) Свидетельство о смерти из ЗАГСА (мед. свидетельство о смерти) N ____ от "__" _______ 20__ г. на имя
2) Свидетельство о смерти из ЗАГСа (мед. свидетельство о смерти) ранее умершего(шей) ______________ N ____ от "__" _______ г. 3) Документ, подтверждающий факт родственных отношений
						.

"__" _________ 20__ г.			.
		(подпись)