Приложение

Приложение
к приказу Министерства
жилищно-коммунального хозяйства
и энергетики Республики Калмыкия
от 25 марта 2015 г. N 30-п
"О внесении изменений в Административный
регламент по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
на территории Республики Калмыкия,
утвержденный приказом Министерства
жилищно-коммунального хозяйства
и энергетики Республики Калмыкия
от 26 декабря 2014 года N 134-п
"Об утверждении Административного
регламента по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия"

"Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

1. Сведения о соискателе лицензии:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

(адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

(номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными предпринимателями заполняются все ячейки)

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии: серия ________________________ N _________________________________, выдано "__" ____________ ____ г., _________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: код причины постановки на учет: ___________________________________ дата постановки на учет: __________________________________________ серия _______________ N __________________________________________, выдано "__" __________ ____ г., ___________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство)

2. Сведения о соответствии соискателя лицензии квалификационным требованиям:

Фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии), наименование занимаемой должности	Лицензионные требования к соискателю лицензии	Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует")
	Наличие квалификационного аттестата у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказания в виде дисквалификации
	Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:

(реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленных частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации:

(электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и (или) наименования официальных печатных средств массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)

3. Иные сведения:

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии)

Я,					,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, соискателя лицензии по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением лицензии:
(указать: "да" или "нет")
Дата заполнения: __ __________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) М.П.		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)"

"Приложение N 7

к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)*
выданную
	(наименование лицензирующего органа)
в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

1. Сведения о лицензиате**

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике***

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

(адрес места нахождения юридического лица)

(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в налоговом органе)

3. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения, изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (заполняется в случае наступления указанных обстоятельств):

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождения, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

4. Иные сведения:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении), в форме электронного документа

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии:
(указать: "да" или "нет")
Дата заполнения: __ __________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата) М.П.		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

_____________________________

* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

** Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

*** Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования."

Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) лицензии(й) на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами

Настоящим сообщаю о прекращении осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

Дата фактического прекращения деятельности по управлению многоквартирными домами

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением дубликата лицензии:

(указать: "да" или "нет")

	/		/
Наименование должности		Подпись М.П.		Расшифровка подписи
"__" __________ 20__ г.

"Приложение N 9

к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

В связи с		ранее предоставленной лицензии
	(указать нужное: "утратой" или "порчей")

на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) лицензии(й) на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами

выданной

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

прошу предоставить дубликат указанной лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением дубликата лицензии:
(указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
Дата заполнения: __ __________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата) М.П.		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)"

"Приложение N 10

к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

	(Ф.И.О. (полное наименование) и адрес места жительства (нахождения) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий Министерства жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Калмыкия на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами о лицензии:
(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)*
выданную
	(наименование лицензирующего органа)
		/		/
			Подпись		Расшифровка подписи
"__" __________ 20__ г.

_____________________________

* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц."

"Приложение N 11

к Административному регламенту
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики
Калмыкия по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Республики Калмыкия

В Министерство жилищно-коммунального

хозяйства и энергетики Республики Калмыкия

ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии/лицензиат

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представил "__" __________ 20__ г. в Министерство жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Калмыкия следующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
Всего

Документы сданы соискателем лицензии/лицензиатом:		Документы приняты должностным лицом Министерства жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Калмыкия:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

".