Приложение N 2. Карта динамического наблюдения

Приложение N 2
к приказу Минздрава РК
от 15.05.2015 г. N 577пр

КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Медицинская организация ________________________________________________

Индивидуальный номер пациента ______________ Возраст ______ (полных лет)

N медицинской карты стационарного больного _____________________________

Дата и время постановки на учет в БУ РК "ЦМК" __________________________

Дата и время госпитализации в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (палату интенсивной терапии) ___________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

N	Показатели	Дата (сутки)
1	Шкала комы Глазго (балл)
2	Частота сердечных сокращений (в мин)
3	Частота дыхательных движений (в мин)
4	Сатурация (%)
5	Артериальное давление (мм. рт. ст.)
6	Суточный диурез (мл)
7	Температура тела (°С)
8	Отделяемое по желудочному зонду (мл)
9	Отделяемое по дренажам (мл)
10	Стул (характер, частота испражнений, отсутствие стула и т.д.)
11	Искусственная вентиляция легких (+/-)
12	Инфузионная терапия объем (мл./сут.)
13	Медикаментозная седация (+/-)
14	Наркотические анальгетики (+/-)
15	Оксигенотерапия (+/-)
16	Оперативное вмешательство*
17	Ультразвуковое обследование (+/-)
18.	Электрокардиография (+/-)
19.	Рентгенологические исследования (+/-)
20.	ЭХО-энцефалографии (+/-)
21.	Проведение общего анализа крови: (+/-)
21.1.	гемоглобин (г/л)
21.2.	гематокрит (%)
21.3.	эритроциты ( клеток/л)
21.4.	лейкоциты ( клеток/л)
21.5.	тромбоциты ( клеток/л)
21.6	скорость оседания эритроцитов (мм/час)
22.	Проведение биохимического анализа крови: (+/-)
22.1.	глюкоза (ммоль/л)
22.2.	общий белок (г/л)
22.3.	общий билирубин (мг/дл)
22.4.	аланинаминотрансфераза (МЕ/л)
22.5.	аспартатаминотрансфераза (МЕ/л)
22.6.	калий (ммоль/л)
22.7.	натрий (ммоль/л)
23.	Прочее
24.	Исход лечения**
Ф.И.О., должность врача медицинской организации, представившего информацию
Ф.И.О., должность врача МО, отвечающего за мониторинг

Экстренные консультации

Дата и время консультации	Ф.И.О. врача медицинской организации	Показания для экстренной консультации	Рекомендовано	Принятое решение*** (указываются дата и время принятия решения; дата и время исполнения принятого решения)	Ф.И.О. врача-консультанта

(дд.мм.гггг)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество врача-специалиста)

______________________________

* факт оперативного вмешательства, после которого пациент был направлен в палату интенсивной терапии медицинской организации Республики Калмыкия для продолжения дальнейшего лечения, указывается дополнительно без включения информации в таблицу;

** перевод пациента из палаты интенсивной терапии медицинской организации РК в профильное отделение (указывается литер - П);

- медицинская эвакуация пациента в медицинскую организацию гор. Элиста (указывается литер - МЭ);

- смерть пациента (указывается литер - С).

*** указывается решение, принятое врачом-специалистом БУ РК "ЦМК", в виде кода:

код 1 - консультация пациента врачом-специалистом посредством телефонной связи;

код 2 - выезд врача-специалиста по медицинским показаниям силами медицинской организации района РК, в котором находится на лечении пациент, в медицинскую организацию г. Элисты, согласно профиля патологии;

код 4 - медицинская эвакуация пациента в медицинскую организацию г. Элиста, согласно профиля патологии;

код 5 - нетранспортабельность пациента на момент принятия решения.