Приложение N 2. Протокол ультразвукового исследования

Приложение N 2
к Порядку проведения
пренатальной диагностики
нарушений развития ребенка

Протокол
ультразвукового исследования в I триместре беременности

Дата исследования                        N  исследования

Ф.И.О. ____________________________ Возраст

Вид исследования: трансабдоминальный _____; трансвагинальный ___________

Первый день последней менструации ______ Срок беременности ________ нед.

В полости матки визуализируется плодное(ых) яйцо(а) ____________________

КТР: ________ мм., что соответствует _______________ неделе беременности

Сердцебиение плода: есть ____________________; нет _____________________

Толщина воротникового пространства (ТВП) ___________________________ мм.

Носовая кость: не визуализируется ___; визуализируется __, длина ___ мм.

Кровоток в венозном протоке: норма _______________; реверс _____________

Трикуспидальная регургитация: да __________________; нет _______________

Анатомия эмбриона/плода

Кости свода черепа __________ передняя брюшная стенка (целостность) ____

Сосудистые сплетения ________ желудок __________________________________

Срединное М-эхо ____________ мочевой пузырь ____________________________

Позвоночник ________________ конечности: верхние _______________________

Сердце 4-кам. срез __________ нижние ___________________________________

Врожденные пороки развития: не обнаружены

Обнаружены: ____________________________________________________________

Особенности строения плода: ____________________________________________

Преимущественная локализация эмбриона: передняя __; задняя ____; дно __;

область внутреннего зева __________________; другое ____________________

структура хориона: не изменена _____; изменена _________________________

Миометрий ______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача подпись

Протокол
ультразвукового исследования в II-III триместре беременности

Дата исследования ________ N исследования ______________________________

Ф.И.О. ____________________________ Возраст ______________________

Первый день последней менструации ______ Срок беременности ________ нед.

Имеется _______________ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании

Фетометрия:

Бипариетальный размер головы ________ мм Окружность головы __________ мм

Лобно-затылочный размер ____________ мм Окружность живота ___________ мм

Длина бедренной кости: левой ________ мм правой _____________________ мм

Длина костей голени: левой __________ мм правой _____________________ мм

Длина плечевой кости: левой ________ мм правой ______________________ мм

Длина костей предплечья: левого ____ мм правого _____________________ мм

Размеры плода: соответствуют _____ нед.

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности ___________

Анатомия плода:

Боковые желудочки мозга _____________ Мозжечок _________________________

Большая цистерна ___________________ Лицевые структуры: профиль ________

Носогубный треугольник ________ Глазницы _______________________________

Позвоночник ____________________ Легкие ________________________________

4-камерный срез сердца __________ Желудок ______________________________

Кишечник _______________________ Мочевой пузырь ________________________

Почки __________________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке __________________

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на ___________ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до ________________ мм

Структура плаценты _____________________________________________________

Степень зрелости ___________, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие

Индекс амниотической жидкости _______________________________________ см

Пуповина имеет __________________________________________________ сосуда

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено

Обнаружены:

________________________________________________________________________

Шейка и стенки матки: особенности строения _____________________________

область придатков _____________________________________________________

Заключение: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача подпись