Приложение N 1. Талон-направление на биохимический скрининг

Приложение N 1
к Порядку проведения
пренатальной диагностики
нарушений развития ребенка

Талон-направление на биохимический скрининг 1 триместра
(11-14 недель беременности)
(данные о пациентке заполняются в ЖК по месту наблюдения)

N участка БУ РК "Женская консультация" _________________________________

ЖК _________________________________________________________________ ЦРБ

ФИО беременной _________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Домашний адрес: __________________________ N телефона __________________

Первый день последних месячных _________________________________________

УЗИ: дата проведения ___________________________________________________

многоплодная беременность: да, нет

КТР ____________ мм, что соответствует сроку беременности ______________

ТВП ____________ мм, 2 плод ТВП _____________________________________ мм

Дата забора крови ______________________________________________________

Дата направления в МГК _________________________________________________

Врач ___________________________________________________________________

Талон-направление на биохимический скрининг 2 триместра
(15-20 недель беременности)
(данные о пациентке заполняются в ЖК по месту наблюдения)

N участка БУ "Женская консультация" ____________________________________