Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Минздрава РК
от 30.12.2015 г. N 1705пр
Бланк направления на цитологическое исследование методом жидкостной цитологии
НАПРАВЛЕНИЕ на диагностическое цитологическое исследование материала, полученного при скрининге методом жидкостной цитологии
1. Фамилия, имя, отчество пациентки _____________________________ (заполнять полностью печатными буквами) 2. Дата рождения "__" _______ 3. паспорт серия ___ номер __ _____________________________ (кем и когда выдан) СНИЛС _______________________ 4. Полис ОМС (страх. компания) _____________________________ N полиса ____________________ 5. адрес регистрации ________ _____________________________ 6. адрес пребывания _________ _____________________________ 7. место рождения ___________ 8. Диагноз __________________ 9 Дата последней менструации "__" _________ 20__ Менопауза ____ лет 10. Проводимое лечение ______ 11. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс 12. Дата взятия материала "__" _________ 20__. 13. Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал _______________ Подпись _____ 14. ЛПУ направляющих материал _____________________________ 14. Дата поступления материала для исследования "__" _________ 20__
Подпись лаборанта ___________ |
РЕЗУЛЬТАТ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Качество препарата (нужное подчеркнуть): адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный Цитограмма (описание) ______________ ____________________________________ СООТВЕТСТВУЕТ (ПОДЧЕРКНУТЬ): 1. Норме или доброкачественным изменениям 1.1. Норма 1.2. Возрастные изменения слизистой (подчеркнуть) атрофический тип мазка, атрофический кольпит, эстрогенный тип мазка 1.3. Воспалительный процесс слизистой: вагинит; экзоцервицит; эндоцервицит 1.4. Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; Actinomyces spp.; Chlamydia spp.; Rickettcia spp.; Herpesviruses; бактериальный вагиноз; другое _____________________________ 1.5. Другие доброкачественные изменения: воспаление, атрофия; гиперкератоз; паракератоз; реактивные постлучевые изменения; связанные с внутриматочными контрацептивами; гиперплазия железистого эпителия; другое ___________________ 2. Атипии плоских клеток 2.1. Атипия плоских клеток неопределенного значения (ASC-US) 2.2. Атипия плоских клеток, не позволяющая исключить HSIL (ASC-H) 2.1. Низ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.