Приложение N 8. Форма N 2. Адресный листок прибытия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Элисты Республики Калмыкия от 22 марта 2013 г. N 747 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления сектором по работе
с сельскими населенными пунктами
Администрации города Элисты
муниципальной услуги
по выдаче документов (выписки
из похозяйственных и домовых книг,
справок и иных документов)

С изменениями и дополнениями от:

22 марта 2013 г.

Форма N 2

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________

4. Дата рождения "__" ____________ ____ года

5. Гражданство ____________________________________________________

6. Место рождения _________________________________________________

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город, пгт ________________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. ___________________________________

8. Зарегистрирован(а)				по месту пребывания/по месту жительства (ненужное зачеркнуть)
до "__" _______ ____ г.
9. Зарегистрирован(а) по адресу
республика, край, область, округ
район
город, пгт
село, деревня, аул
ул. ________________________ дом ________ корп. _______ кв. _______ (наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид
серия _________ N _________ выдан
					(наименование органа, учреждения,
								"__" ___________ ____ г.
выдавшего документ)

(оборотная сторона)

10. Откуда прибыл

республика, край, область, округ __________________________________

район _____________________________________________________________

город, пгт ________________________________________________________

село, деревня, аул ________________________________________________

ул. ______________________ дом ________ корп. ________ кв. ________

Переехал(а) в том же населенном пункте с

ул. ______________________ дом ________ корп. ________ кв. ________

Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения с
(указать прежние данные)
Другие причины ____________________________________________________ 11. Листок составлен "__" _______ ____ г. Подпись _________________________________
12. Сведения проверил и регистрацию оформил
	(подпись)
"__" _________ ____ г. Размер 114x145 мм