Приложение N 4. Акт проверки Региональной службой по тарифам Республики Калмыкия

Приложение N 4
к административному регламенту

"__" ___________ 20___ г.
(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Региональной службой по тарифам Республики Калмыкия
N________

"__" _______ 20__ г. по адресу:
				(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование территориальной сетевой организации)
Продолжительность проверки:
Акт составлен:
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившие проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций, представителей федеральных органов исполнительной власти указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), их должности и (или) наименование экспертных организаций, федеральных органов исполнительной власти)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя проверяемой территориальной сетевой организации, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
- В ходе проведения проверки: выявлены нарушения:
(указываются сведения о результатах проверки, в том числе о результатах экспертиз (в случае их проведения), выявленных нарушениях, их характере и лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений)
- нарушений не выявлено
Запись в Журнал учета проверок территориальной сетевой организации, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего)			(подпись уполномоченного представителя территориальной сетевой организации)
Журнал учета проверок организации, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего)			(подпись уполномоченного представителя территориальной сетевой организации)
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

	"__" ___________ 20__ г.
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)
Подписи лиц, присутствовавших при проведении проверки:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)