Приложение N 3. Согласие на назначение опекуном

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки (попечительства)
над совершеннолетними гражданами,
признанными судом недееспособными
или не полностью дееспособными"

	Заведующему сектором труда и социальных услуг Администрации города Элисты
	(Ф.И.О.)
	(Ф.И.О.)
	(адрес места проживания)
	(контактный номер телефона, адрес электронной почты)

    Я, ___________________________________________________________ ,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

даю согласие на назначение опекуном (попечителем) __________________

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения, адрес места проживания,

                       указать степень родства)

____________________________________________________________________

_________________________ ,над _____________________________________

__________________________________________________________________ .

                      (ФИО, дата рождения)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__"_________________ 20____ г.   __________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)