Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодым семьям
города Элисты социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья"

Заместителю Главы Администрации города Элисты Председателю Комиссии по предоставлению молодым семьям города Элисты социальных выплат на приобретении (строительство) жилья _____________________________________________                                        (Ф.И.О.) от __________________________________________       (Ф.И.О заявителя, представители заявителя) _____________________________________________              (адрес места жительства, контактный                телефон, адрес электронной почты)

Заявление

      Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты на

приобретение жилого помещения или создания объекта индивидуального

жилищного строительства молодой семье в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ____________, выданный "___" 20____________ г.

проживает по адресу: ______________________________________________________

супруга ___________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ____________, выданный "___" 20____________ г.

выданный "___" 20____________ г.

ребенок ___________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________________ N __________

выданный "___" 20______________ г.

      С  порядком и  условиями получения и использования социальной выплаты

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ___________________________________ ____________ _______________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

2) ___________________________________ ____________ _______________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

3) ___________________________________ ____________ _______________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___" 20____________ г. __________________________________________

                         (подпись, расшифровка подписи заявителя)

      Заявление  и  прилагаемые  к нему согласно перечню документы  приняты

"___" 20____________ г.

_________________________ __________________ __________________________

(должность лица,            (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

принявшего заявление)