Приложение N 3. Специальный пропуск

Приложение N 3
к Указу Главы
Республики Калмыкия
от 27 марта 2020 года N 88

Форма

Специальный пропуск

    Настоящий специальный пропуск выдан ____________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________

    должность, с указанием наименования органа, организации,

                индивидуального предпринимателя

на право следования к месту (от места) осуществления деятельности (в

том числе работы)___________________________________________________

                      наименование деятельности

/ передвижения по территории  Республики  Калмыкия,  непосредственно

связанного                       с                    осуществлением

___________________________________________________________________,

                      наименование деятельности

которая не приостановлена в соответствии с Указом  Главы  Республики

Калмыкия  от 27 марта 2020 года N 88  "О   дополнительных  мерах  по

предупреждению   завоза   и  распространения   новой  коронавирусной

инфекции (2019-nCoV) на территории Республики Калмыкия",  по адресу:

____________________________________________________________________

      адрес осуществления деятельности (в том числе работы)

____________________________________________________________________

      маршрут движения (место отправления, место назначения)

    Адрес фактического места проживания (пребывания):_______________

____________________________________________________________________

    Настоящий специальный пропуск действителен с "___" ______2020 г.

по "__" ______2020 г.

__________________________ _________________   _____________________

Наименование должности         подпись           инициалы, фамилия

руководителя работодателя

М.П. (при наличии печати)