Приложение N 3. Справка о поставщике (исполнителе)

Приложение N 3

к Положению о порядке ведения

Реестра закупок товаров, работ и услуг

для государственных нужд

Архангельской области

                    Справка о поставщике (исполнителе)

1. Полное наименование ___________________________________________________

2. ИНН._._._._._._._._._._.

3. Местонахождение _______________________________________________________

                            (почтовый индекс, страна, область)

__________________________________________________________________________

         (республика, край и т.п.), город, улица, дом, офис)

4. Телефон/факс __________________________________________________________

5. Сведения о государственной регистрации: _______________________________

5.1. Наименование регистрирующего органа _________________________________

5.2. Регистрационный номер __________ 5.3. Дата регистрации ______________

6. Собственность: 6.1. Российская ______%, в том числе:

6.1.1. Государственная _____________%.    6.1.2. Муниципальная _________ %.

6.1.3. Общественных организаций ____%.    6.1.4. Частная _______________ %.

6.2. Иностранная ___________________%.

7. Основной вид деятельности _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Статус, дающий право на государственную поддержку* ____________________

9. Численность работников ________________________________________________

10. Руководитель предприятия _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

________________________

________________________***                           ____________________

(должность заверяющего)                                   (подпись)

Место для печати

     * Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является  малым

предприятием,  предприятием,  использующим  труд  инвалидов,  и  т.п.,  и

имеющим право на государственную поддержку в виде квоты в государственном

заказе,  налоговых   льгот   и   т.п.   Указывается   статус   поставщика

(исполнителя) и нормативный  документ,  на  основании  которого  присвоен

статус.  К  Справке   прилагаются   копии   соответствующих   документов,

подтверждающих наличие статуса.

     ** Заполняется в случае, если  поставщик  (исполнитель)  иногородний

или иностранный, но имеет в Архангельской области свое подразделение.

     ***  Сведения  о  поставщике  (исполнителе)  заверяются  печатью   и

подписью   руководителя   поставщика    (исполнителя)    или    заказчика

(покупателя).