Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к областному закону
от 3 июня N 170-22-ОЗ

                              Подписной лист

      Выборы депутатов Архангельского областного Собрания депутатов

                    "___" _____________________ года

       Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение     кандидатом в

депутаты  Архангельского  областного  Собрания  депутатов   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объединения, блока)

по     избирательному     округу     N ______       гражданина Российской

Федерации _________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (число,  месяц,  год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность,  род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                          (наименование населенного пункта

_________________________________________________________________________

      города, поселка, села, района, субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или до- кумента, заменя- ющего паспорт гражданина)	Подпись избира- теля	Дата подписания (вносится избирателем)
1.
2.

       Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,  серия  и  номер,  дата

выдачи паспорта или документа,  заменяющего  паспорт,  лица,  собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения).

       Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

        Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата,  данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной   судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в   соответствии с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного  государства.  Если      кандидат   является     депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,  по  его   желанию в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  об   этом   с   указанием

наименования представительного органа. По желанию кандидата  в  подписном

листе могут указываться сведения о  его  принадлежности  к  общественному

объединению, избирательному блоку, если это указано  в  его   заявлении о

согласии  баллотироваться,    и  о  его  статусе  в   этом   общественном

объединении, избирательном блоке.