Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                               Подписной лист

           Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом  в

      депутаты   областного   Собрания   депутатов   от   избирательного

      объединения   "Выбор    России"    (блока)    по    одномандатному

      избирательному округу N ____ Иванова Ивана Ивановича,  родившегося

      08.06.52  года,  работающего   директором   Лимендской   лесобазы,

      проживающего в городе Котласе.

      NN   Фамилия, имя,   Дата    Адрес места   Серия и номер  Подпись

      п/п  отчество        рож-    жительства    паспорта или

           (инициалы)      дения                 заменяющего

                                                 его документа

      1. _______________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

      __________________________________________________________________

      (фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта

      или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

      Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока)

      __________________________________________________________________

      (Дата и место сбора подписей)