Приложение N 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Архангельской области от 23 июня 2005 г. N 70-4-ОЗ в приложение N 5 настоящего закона внесены изменения, которые вступают в силу через десять дней со дня официального опубликования указанного закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к областному закону

от 30 июня 2004 г. N 241-31-ОЗ

Подписной лист

Выборы___________________________________________________________________

    (указывается наименование должности выборного должностного лица)

"______"__________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом на

должность________________________________________________________________

    (указывается наименование должности выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия,  имя и отчество,  дата  рождения,   основное  место

работы  или   службы  кандидата,    занимаемая  им  должность   (в случае

отсутствия  основного  места  работы  или   службы    -    род  занятий);

если  кандидат  является  депутатом  законодательного (представительного)

органа    государственной    власти      или  представительного    органа

муниципального образования и осуществляет свои полномочия на непостоянной

основе,  -  сведения  об  этом  с указанием наименования соответствующего

представительного  органа;  наименование    района,    города,      иного

населенного  пункта,   где находится   место   жительства  кандидата.   В

случае  наличия   у  кандидата  неснятой  или  непогашенной   судимости в

подписном  листе должны  указываться  сведения  о  судимости   кандидата.

В случае наличия    у    кандидата    помимо    гражданства    Российской

Федерации гражданства  иностранного  государства    в    подписном  листе

должно быть указано гражданство  иностранного  государства  с   указанием

наименования  этого    государства,    даты    и  оснований  приобретения

гражданства.  Указываются  принадлежность   кандидата   к   общественному

объединению и его  статус  в  нем,  если  членство  в  этом  общественном

объединении он указал в  заявлении  о    согласии      баллотироваться  в

соответствии  с  пунктом  6 статьи 41 либо подпунктом 1 пункта  4  статьи

43 настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер , дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  серия,  номер  и  дата  выдачи

паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием

наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства  лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)