Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к областному закону
от 30 июня 2004 г. N 240-31-ОЗ

Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума _____________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

с формулировкой вопроса (вопросов): _____________________________________

_________________________________________________________________________

 Инициативная группа зарегистрирована решением __________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

от "__"__________ г., N ___, регистрационное свидетельство N ___________,

выдано "___" _____________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и ме- сяц рожде- ния)	Адрес места житель- ства	Паспорт или доку- мент, за- меняющий паспорт (серия, номер)	Подпись	Дата внесе- ния подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

_________________

 серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, с

указанием наименования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места  жительства лица, собиравшего

подписи)

_________________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________             ____________________________

(фамилия, имя, отчество)                (подпись и дата ее внесения)