Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к областному закону
от 3 июня N 170-22-ОЗ

                              Подписной лист

      Выборы депутатов Архангельского областного Собрания депутатов

                     "____"_____________________ года

                  (с изменениями от 28 февраля 2006 г.)

       Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение     кандидатом в

депутаты Архангельского областного Собрания депутатов  по  избирательному

округу       N________       гражданина              Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                      (наименование населенного пункта

_________________________________________________________________________

     города,  поселка,  села,  района, субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или до- кумента, заменя- ющего паспорт гражданина)	Подпись избира- теля	Дата подписания (вносится избирателем)
1.
2.

       Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер,  дата  выдачи  паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, лица,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения).

       Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

       Примечание. Если кандидат является депутатом и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(которых) был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)  закона  иностранного

государства, если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с  указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием  наименования  этого

закона. В  случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного  государства  в  подписном   листе это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата

к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в  заявлении

о согласии баллотироваться,  и сведения о его статусе в этом общественном

объединении.