Приложение N 3. Заявление о согласии на раздельное проживание попечителя и подопечного, достигшего 16 лет

Информация об изменениях:

Постановлением министерства образования и науки Архангельской области от 20 июня 2016 г. N 15 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений органа опеки
и попечительства на раздельное проживание
попечителей и их подопечных, достигших
16 лет, на территории Архангельской области

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г.

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               __________________________________________

                                               (адрес)

                               почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                                                (адрес)

                               паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                                   (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                               действующего по доверенности от: _________

                               __________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на раздельное проживание попечителя

                    и подопечного, достигшего 16 лет

     Я согласен(на) на раздельное проживание с подопечным _______________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

                                          (адрес)

     Согласие   всех  заинтересованных  лиц  имеется,  права  и  интересы

несовершеннолетнего ущемлены не будут.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

____________ 20__ года                     ______________________________

                                           (подпись/ расшифровка подписи)