Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их подопечных, достигших 16 лет

Информация об изменениях:

Постановлением министерства образования и науки Архангельской области от 20 июня 2016 г. N 15 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений органа опеки
и попечительства на раздельное проживание
попечителей и их подопечных, достигших
16 лет, на территории Архангельской области

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г.

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               __________________________________________

                                               (адрес)

                               почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                                                (адрес)

                               паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                                   (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                               действующего по доверенности от: _________

                               __________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей

                    и их подопечных, достигших 16 лет

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем _____

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                    (указывается причина)

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие всех заинтересованных лиц имеется.

____________ 20__ года                     ______________________________

                                           (подпись/ расшифровка подписи)

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

____________ 20__ года                     ______________________________

                                           (подпись/ расшифровка подписи)