Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Главы администрации Архангельской области от избирательного объединения "Выбор России" (блока) по областному избирательному округу Иванова Ивана Ивановича, родившегося 08.06.52 года, работающего директором Лимендской лесобазы, Ломоносова, д. 2, кв. 4.

  /------------------------------------------------------------------\

  | N | Фамилия, имя, | Дата | Адрес места | Серия и номер | Подпись |

  | пп|   отчество    | рож -| жительства  | паспорта или  |         |

  |   |               | дения|             | заменяющего   |         |

  |   |               |      |             | его документа |         |

  |---+---------------+------+-------------+---------------+---------|

  |   |               |      |             |               |         |

  \------------------------------------------------------------------/

      Подписной лист удостоверяю: _________________________________

   __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  серия  и номер

   паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

        Уполномоченный представитель    избирательного    объединения

   (блока) __________________________________________________________