Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Главы администрации Архангельской области по областному избирательному округу Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Коряжмы, проживающего в городе Коряжма Архангельской области, ул. Ломоносова, д. 2, кв. 4.

   /-----------------------------------------------------------------\

   |N | Фамилия, имя, | Дата | Адрес места | Серия и номер | Подпись |

   |пп|   отчество    | рож- | жительства  | паспорта или  |         |

   |  |  (инициалы)   | дения|             | заменяющего   |         |

   |  |               |      |             | его документа |         |

   |--+---------------+------+-------------+---------------+---------|

   |1.|               |      |             |               |         |

   |--+---------------+------+-------------+---------------+---------|

   |2.|               |      |             |               |         |

   \-----------------------------------------------------------------/

        Подписной лист удостоверяю: _________________________________

   __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  серия  и номер

   паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

        Кандидат в депутаты: _____________________ (Яблоков С.П.)

        (Дата и место сбора подписей)