Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приложению к решению 14-й сессии

Городского Совета депутатов муниципального

образования "Город Новодвинск" третьего созыва

от 22 июня 2006 г. N 74

                                Заявление

     Мы, нижеподписавшиеся, просим провести публичные слушания по теме:

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата и подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
...
100.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с

                          указанием наименования

_________________________________________________________________________

 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собирающего подписи,

_________________________________________________________________________

                     его подпись и дата ее внесения)

Примечание:

каждая страница подписного листа должна содержать все вышеперечисленные сведения.