Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приложению 6

к решению 14-й сессии

Городского Совета депутатов

муниципального образования

"Город Новодвинск" третьего созыва

от 22 июня 2006 г. N 73

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем увековечение памяти о __________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, или название исторического события и

_________________________________________________________________________

                                его дата)

путем: __________________________________________________________________

  (присвоения имени гражданина, исторического события организации, улице,

_________________________________________________________________________

  или установления мемориальной доски, барельефа, памятника, мемориала)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства в городе Новодвинске	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата и подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.....
1000.

     Всего: _______________________________________ подписей на странице.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с

_________________________________________________________________________

указанием наименования выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

           собирающего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Примечание:

     каждая   страница   подписного   листа    должна    содержать    все

вышеперечисленные сведения.