Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к областному закону
от 15 июля 2003 г. N 184-23-ОЗ

                                 Подписной лист

_________________________________________________________________________

           (наименование города, района Архангельской области,

                      где проводится сбор подписей)

       Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативную    группу,

выступившую с инициативой проведения референдума Архангельской области  с

вопросом (вопросами): "__________________________________________________

________________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

       Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"_____________

200_ г.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Арес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего

                 его документа лица, собиравшего подписи)

              ____________________________________________________

                          (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи

                 паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                уполномоченного представителя инициативной

                    группы по проведению референдума)

               __________________________________________________

                          (подпись и дата ее внесения)