Приложение N 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к областному закону

от 21 июня 2006 г. N 194-11-ОЗ

                              Подписной лист

    _________________________________________________________________

         (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной  группы

о досрочном прекращении (об отзыве) полномочий депутата (члена  выборного

органа, выборного должностного лица)

    __________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования, выборного органа

    __________________________________________________________________

     или номер избирательного округа, статус, фамилия, имя, отчество

    __________________________________________________________________

                            отзываемого лица)

    __________________________________________________________________

                            (основания отзыва)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

   (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - день и месяц рождения),

_________________________________________________________________________

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, адрес

_________________________________________________________________________

 места жительства лица, собирающего подписи, подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)