Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к областному закону
от 2 июля 2012 г. N 515-32-ОЗ

                        Лист поддержки кандидата

                Выборы Губернатора Архангельской области

                  "____" _________________ 20___ года

                          (дата голосования)

Я, ___________________________________________, ________________________,

         (фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (статус лица: депутат представительного органа муниципального

     образования с указанием наименования представительного органа,

   глава муниципального образования с указанием наименования должности,

              наименование муниципального образования*(1))

поддерживаю выдвижение __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование политической партии или ее регионального отделения)

кандидата на должность Губернатора Архангельской области,

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

_____________________, работающего _____________________________________,

  (дата рождения)                    (основное место работы или службы,

                                   занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

    иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата проставления подписи	Время проставления подписи

Удостоверительная  надпись  нотариуса  о засвидетельствовании подлинности

подписи

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются    в  листе  поддержки  кандидата,  неснятой  и  непогашенной

судимости    в    листе