Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к Положению по субсидированию части затрат
субъектам малого и среднего предпринимательства,
связанных с оплатой работ по сертификации
продукции, а также части затрат, связанных
с регистрацией товарных знаков

                             А Н К Е Т А

             субъекта малого и среднего предпринимательства

     1. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

     Субъект малого и среднего предпринимательства ______________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование)

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактическое местонахождение, почтовый адрес ________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________ Факс _____________________ E-mail _____________

     Место, дата регистрации и номер свидетельства о регистрации ________

_________________________________________________________________________

     Вид деятельности по ОКВЭД (с указанием кода) _______________________

_________________________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Р/с (с указанием банка) ____________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     Контактный телефон (с указанием Ф.И.О. ответственного сотрудника)

_________________________________________________________________________

     Руководитель (должность Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  ранее  полученной  поддержке  (цель,  размер поддержки,

наименование органа, оказавшего поддержку, год получения поддержи) ______

_________________________________________________________________________

     2. Информация  о среднесписочной численности работающих, начисленной

и  выплаченной заработной плате, а также удержанном и перечисленном с нее

налоге на доходы физических лиц

Период (месяц)	Среднесписочная численность	Начисленная заработная плата	Выплаченная заработная плата	Удержанный НДФЛ	Перечисленный НДФЛ
Итого

     Применяемая система налогообложения:

     Среднесписочная численность за предшествующий календарный год ______

человек.

     Подтверждаю, что ___________________________________________ (полное

наименование юридического лица,  Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя)

является субъектом малого (среднего)  предпринимательства и соответствует

критериям,  установленным статьей  4 Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого  и среднего предпринимательства  в Российской

Федерации".

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Даю  свое  согласие на  обработку моих  персональных  данных в целях

заключения   договора   о   предоставлении   субсидии.     Мое   согласие

распространяется  на персональные данные,  содержащиеся  в представленных

мною документах.

      ______________________________________   ____________

      (наименование должности руководителя)     (подпись)

      ______________________________________

      (индивидуальный предприниматель)

      _________________________

      (расшифровка подписи)

     "__" __________ 201_ г.

     МП.