Приложение N 3. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению по субсидированию части затрат
субъектам малого и среднего предпринимательства
по уплате процентов за пользование кредитами,
полученными в российских кредитных организациях
и части лизинговых платежей по договорам лизинга

                               АНКЕТА

                  индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) _____________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации _____________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Дата начала деятельности ________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (с указанием кода по ОКВЭД) ____________

_________________________________________________________________________

Основные виды производимой продукции ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество работающих по найму __________________________________________

Платежи  в бюджет,  всего  (за прошедший год и  отчетный период  текущего

года) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о  ранее  полученной  поддержке   (цель,   размер   поддержки,

наименование органа, оказавшего поддержку, год получения поддержи) ______

_________________________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

     __________________ ________________________________

              (подпись) (расшифровка подписи)

     МП.

     Дата составления __________________________________