Приложение N 2. Заявка на получение субсидии индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Положению по предоставлению субсидий
субъектам малого предпринимательства
на развитие групп дневного времяпрепровождения
детей дошкольного возраста и иных подобных им
видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

     Конкурсная  комиссия  по  рассмотрению  документов  о предоставлении

субсидий

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

                              З А Я В К А

                         на получение субсидии

                    индивидуального предпринимателя

     Прошу предоставить субсидию в размере

_________________________________________________________________________

(_______________________________________________________________________)

рублей (прописью) на реализацию бизнес-проекта

     Вложено собственных средств

(_____________________________________________________) рублей (прописью)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Адрес фактического проживания

     Телефон, факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) ________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Основной вид деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  ранее  полученной  поддержке  (цель,  размер поддержки,

наименование органа, оказавшего поддержку, год получения поддержи) ______

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) является

субъектом    малого    (среднего)   предпринимательства  и  соответствует

критериям,  установленным  статьей  4 Федерального закона от 24.07.2007 N

209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в Российской

Федерации"

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

заключения    договора    о    предоставлении    субсидии.  Мое  согласие

распространяется    на  персональные  данные,  содержащиеся  в  заявке  и

представленных мною документах.

     Индивидуальный предприниматель

     __________ _______________________

      (подпись) (расшифровка подписи)

     М.П.