Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению главы муниципального
образования "Город Новодвинск"
от 11 декабря 2008 г. N 1512

          Администрация муниципального образования "Город Новодвинск"

      Отдел городского хозяйства управления жилищно-коммунального хозяйства

          164900, город Новодвинск, ул.Фронтовых бригад, д.6, корп.2

                               О Р Д Е Р N _______

                      от "___" ______________ 20____ года

                        на проведение земляных работ

         на территории муниципального образования "Город Новодвинск"

Выдан: ____________________________________________________________________________

                          (наименование производителя работ)

Кому: _____________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

1. Наименование территории производства работ: ____________________________________

2. Вид и объем работ: _____________________________________________________________

3. Род уличных покрытий: __________________________________________________________

4. Сроки проведения работ:

начало _______________ 20___г.

окончание ______________ 20___г.

5. Наименование организации, обеспечивающей восстановление разрушений

и благоустройство территории: _____________________________________________________

6. Объезд по ул. __________________________________________________________________

              (в случае закрытия или изменения маршрута движения заполняется ГИБДД)

___________________________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество, адрес и телефон ответственного производителя работ:

___________________________________________________________________________________

Должностное лицо ОГХ УЖКХ   ______________________    _____________________

                                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Согласовано:

___________________________________________________________________________________

                (наименование согласовывающих органов и организаций)

ГИБДД _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН к ордеру N ______ от "__" ______________ 20____г.

Наименование производителя работ: _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Работа начата "__" ___________ 20____г.   Окончена "__" ____________ 20_____ г.

Сдал _______________________________    Принял ____________________________________

    (Ф.И.О. и подпись ответственного                  (Ф.И.О. и подпись

          производителя работ)                     должностного лица ОГХ УЖКХ)