Приложение N 2. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности государственной службы Архангельской области

Приложение N 2

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган

                                     В _________________________________

                                            (указывается наименование

                                     ___________________________________

                                             государственного органа)

                               Справка

            о соблюдении гражданином ограничений, связанных

     с замещением государственной должности государственной службы

                       Архангельской области

Справку заполнил _______________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: _________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность _________________________________

                                                (вид документа)

серия ___________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан документ _____________________________________________

________________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Место рождения ________________________

Телефоны: домашний _____________________ рабочий _______________________

Замещаемая должность ___________________________________________________

________________________________________________________________________

                       Раздел 1. Заявление лица

     1.  Я   соблюдаю   ограничения,   установленные   законодательством

Российской Федерации о государственной службе.

     2. Мной представлена в ____________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа государственной налоговой службы)

"___" _______________ 199__ г.   декларация  о   доходах  и   имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                                                 _______________________

                                                        (подпись)

           Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах _____________________

________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "01" января 199__ г. (отчетная дата).

                      2.1. Денежные средства,

      находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета *(9)	Дата откр. счета	N счета	Остаток на счете *(10) (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
---	---------------------	-------------	-----	------	-----------

-------------------------------

     *(9) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     *(10) Остаток на счете указывается на отчетную дату.  Для  счетов в

иностранной  валюте  остаток  указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

                          2.2. Ценные бумаги

       2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации*(11)	Место нахожде- ния организации (адрес)	Уставный капитал *(12) (тыс.руб.)	Доля участия *(13)	Основание участия *(14)
1	2	3	4	5	6
---	----------------	--------------	-----------	-------	---------

                       2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(15)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее коли- чество	Общая стоимость *(16) (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
---	----------	-------------	--------------	--------	-----------

     Итого  по подразделу 2.2 "Ценные бумаги"  суммарная декларированная

стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли   участия   в  коммерческих

организациях, (тыс.руб.) _______________________________________________

-------------------------------

     *(11) Указывается полное  или сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(12) Уставный   капитал    указывается   согласно    учредительным

документам  организации  по  состоянию   на  отчетную дату. Для уставных

капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(13) Доля  участия  выражается в процентах уставного капитала. Для

акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(14)    Указывается     основание   приобретения   доли    участия

(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,    мена,   дарение,

наследование   и  другие)    с   указанием   реквизитов   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     *(15) Указываются  все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     *(16) Указывается общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из стоимости их приобретения  (а если ее нельзя  определить  - исходя из

рыночной  стоимости  или  из  номинальной  стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                          2.3. Обязательства

    2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества *(17)	Собственник имущества	Вид и срок пользования ния *(18)	Основание пользова- ния *(19)	Место нахожде- ния (адрес)	Площадь (м2)
1	2	3	4	5	6	7
---	---------	-----------	-----------	---------	--------	-------

                   2.3.2. Прочие обязательства *(20)

N п/п	Содержание обязатель- ства *(21)	Кредитор (должник) *(22)	Основание возникно- вения *(23)	Сумма обязательства (тыс.руб.) *(24)	Срок обяза- тель- ства	Условия обяза- тельств *(25)
1	2	3	4	5	6	7
---	----------	---------	---------	-------------	-------	-------

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

"___" ____________ 199__ г. ____________________________________________

                               (подпись лица, представившего справку)

"___" ____________ 199__ г. ____________________________________________

                                 (подпись лица, принявшего справку)

-------------------------------

     *(17) Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

     *(18)  Указывается   вид   пользования    (аренда,    безвозмездное

пользование и другие) и срок пользования.

     *(19) Указываются   основание   пользования   (договор, фактическое

предоставление    и  другие),    а    также  реквизиты  (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     *(20) Указываются   срочные  обязательства финансового характера на

сумму  превышающую  100-кратный   размер   минимальной   оплаты   труда,

установленный на отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату.

     *(21) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(22)  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или

должник,  его фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     *(23)  Указываются  основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     *(24)  Указывается  сумма  основного  обязательства   (без    суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(25)  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.