Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки в виде
адресной социальной помощи на оплату
стоимости проезда в пределах территории
Российской Федерации к месту
лечения и обратно

                                               Главе МО "Котлас"

                                               ________________________________

                                               от _____________________________

                                               ________________________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                               проживающего(щей) по адресу:

                                               ________________________________

                                               ________________________________

                                               телефон:

                                               ________________________________

                               З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить денежную выплату в виде компенсации оплаты стоимости проезда

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Паспорт ______________ N __________ выдан _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________

_______________________________________________________________________________

ИНН _______________________________ пенс.св-во (ПФР) __________________________

Сведения о составе семьи: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Реквизиты банковского счёта, на который подлежат перечислению денежные средства:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В случае, если указывается банковский счет, распоряжение которым осуществляется

с помощью банковской платежной карты, необходимо указать - "карточный счет".

Предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и

недостоверных данных.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"_____"________________20__г.                                __________________

                                                                 (подпись)