Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приложению 5

к решению 14-й сессии

Городского Совета депутатов

муниципального образования

"Город Новодвинск" третьего созыва

от 22 июня 2006 г. N 73

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество претендента)

_________________________________________________________________________

на присвоение звания "Почетный житель муниципального  образования  "Город

Новодвинск":

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства в городе Новодвинске	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата и подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
....
1000.

     Всего: _______________________________________ подписей на странице.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с

_________________________________________________________________________

указанием наименования выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

           собирающего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Претендент _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата и подпись)

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     каждая   страница   подписного   листа    должна    содержать    все

вышеперечисленные сведения.