Приложение N 4. Заявление о выплате денежного поощрения

Приложение N 4
к Положению о денежном поощрении
лучших педагогов дополнительного
образования, тренеров-преподавателей
образовательных организаций, расположенных
на территории Архангельской области,
реализующих дополнительную
общеобразовательную программу

                                                          Форма заявления

                                  Министру образования и науки

                                  Архангельской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                         (ФИО заявителя полностью)

                                  адрес проживания: _____________________

                                                          (индекс)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (город, район, населенный пункт, улица,

                                              дом, квартира)

                                  _______________________________________

                                           (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  причитающееся  мне  денежное  вознаграждение в соответствии с

распоряжением  министерства  образования и науки Архангельской области от

"__" ___________ 20__ года N ______, перечислить на счет

счет N

Лицевой счет или номер карты ____________________________________________

Получатель (ФИО) ________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК Банка: ______________________________________________________________

ИНН Банка: ______________________________________________________________

КПП Банка: ______________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

_____________ 20__ года       _________________

                                  (подпись)".