Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
отдельным категориям граждан мер социальной поддержки
в виде компенсации расходов, связанных с ремонтом жилых помещений,
утверждённому постановлением администрации МО "Котлас"
от 23 июня 2014 г. N 1336

                                  Главе МО "Котлас" _____________________

                                  От ____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  Проживающего (щей) по адресу: _________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  ИНН: __________________________________

                                  СНИЛС: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу компенсировать расходы, связанные с ремонтом жилого  помещения

по адресу:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     -  ходатайство  Общественной  организации  о  рассмотрении вопроса о

предоставлении компенсации;

     -    копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (копия

паспорта  либо  копия временного удостоверения личности) на ______ листах

(1 экз.);

     -    копию   документа,  подтверждающего  статус  заявителя  (статус

ветерана либо члена семьи военнослужащего) на ______ листах (1 экз.);

     -  копию  документа,  подтверждающего полномочия представителя, если

от имени заявителя действует представитель на ______ листах (1 экз.);

     -   подлинники  документов,  подтверждающих  расходы  на  проведение

ремонта жилых помещений на ______ листах (1 экз.);

     -  номер  лицевого  счёта  заявителя для перечисления компенсации на

______ листах (1 экз.);

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     Предупрежден (а) об   ответственности   за   предоставление   ложной

информации и недостоверных данных.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" ____________ 20 __ г.                             _________________

                                                             (подпись)