Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Порядку передачи подарков,
полученных лицами, замещающими
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в связи
с протокольными мероприятиями,
со служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
в собственность муниципального
образования "Северодвинск"

                     ____________________________________________________

                     (ф.и.о. руководителя органа местного самоуправления)

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                               (ф.и.о. лица, выкупающего подарок)

                     ____________________________________________________

                          (замещаемая ранее муниципальная должность)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о выкупе подарка

     Заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки

_________________________________________________________________________

    или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в __________________________________________________________

                        наименование органа местного самоуправления

по акту приема-передачи от "__" __________ 20__ г. N _______.

___________      ______________________

 (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" ________ 20__ г.