Приложение N 1. Комплексный межведомственный план индивидуальной профилактической работы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 20 июля 2016 г. N 266-пп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних
по выявлению, учету и организации
индивидуальной профилактической работы
в отношении несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном положении,
на территории Архангельской области

С изменениями и дополнениями от:

10 марта 2015 г., 20 июля 2016 г.

                                                             Форма плана

                                                  Утверждаю

                                       Председатель комиссии по делам

                                     несовершеннолетних и защите их прав

                                     ___________________________________

                                     ________________  _________________

                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

                                     "___" __________________ 20___ года

                   Комплексный межведомственный план

                 индивидуальной профилактической работы

      ____________________________________________________________

                         I. Паспортная часть

     1. Сведения о членах семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес проживания	Место работы, учебы
1.
2.
3.

     2. Наименование органа (учреждения), выявившего несовершеннолетнего

и (или) семью __________________________________________________________

     3. Дата выявления _________________________________________________

     4. Обстоятельства,  при  которых  был выявлен  несовершеннолетний и

(или) семья, находящиеся в социально опасном положении _________________

________________________________________________________________________

     5. Дата постановки на учет ________________________________________

     6. Причины нахождения несовершеннолетнего и (или) семьи в социально

опасном положении:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     7. Жилищные условия _______________________________________________

     8. Дополнительная    информация,   характеризующая  семью  и  (или)

несовершеннолетнего ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     II. Мероприятия плана индивидуальной профилактической работы

Наименование мероприятий		Срок исполнения	Ответственное лицо (Ф.И.О. специалиста, должность, учреждение)	Информация о ходе выполнения мероприятий
1.
2.
3.

Ф.И.О. исполнителя,  составившего  план индивидуальной  профилактической

работы, должность ______________________________________________________

Руководитель государственной организации

социального обслуживания       _______________   ____________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.