Приложение N 2. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку координации, планирования и выдачи
разрешений на производство земляных
работ на территории города Мирного

                                        Наименование уполномоченного органа

                                        ___________________________________

                                 Заявка

N _________                                  от "___" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

 (наименование организации заказчика, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

___________________________________________________________________________

просит Вас выдать разрешение на производство земляных работ для ___________

___________________________________________________________________________

                            (характер работ)

с _____________ 20__ г. по ___________ 20__ г. по ул. _____________________

на участке от ___________________________ до ______________________________

протяженностью ________________. Вид и объем вскрываемого покрытия ________

___________________________________________________________________________

   (проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)

__________________________________________________________________________.

    Подрядчик _____________________________________________________________

                (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон,

__________________________________________________________________________.

                                  факс)

    Гарантируем   наличие    материалов,    рабочей   силы,     механизмов,

автотранспорта,  необходимое количество  щитов для  ограждений,  пешеходных

мостиков,  предупреждающих средств  безопасности (красные фонари,  дорожные

знаки и тому подобное),  аншлагов и восстановление полного  благоустройства

территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения.

    Ответственные за выполнение работ:

    Заказчик ______________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., телефон)

    Подрядчик _____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., телефон)

    Адрес организации заказчика ___________________________________________

    Расчетный счет ___________________________ в __________________________

    БИК ___________________________ ИНН ___________________________________

    КПП __________________________ Код по ОКПО ____________________________

    Руководитель организации __________________________ /                 /

                               М.П.

    Главный бухгалтер _________________________________ /                 /