Приложение N 5. Заявка на приобретение путевок в детские санатории, расположенные на территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Положению об организации и санаторного лечения
и оздоровления детей в детских санаториях
и детских санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия

                                Заявка

             на приобретение путевок в детские санатории,

           расположенные на территории Российской Федерации

                            на ______ год

                   (возраст - дети от 4 до 15 лет)

Наименование учреждения здравоохранения ________________________________

________________________________________________________________________

Адрес учреждения _______________________________________________________

N п/п

Климатическая зона расположения детского санатория

Заболевание для лечения которого направляется на санаторно-курортное лечение

Количество путевок

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого за год

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

          Сведения о детях, для которых приобретаются путевки

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Адрес постоянного проживания	Возраст ребенка (число, месяц, год рождения)	Профиль лечения (заполняется на основании медицинской рекомендации)	Количество путевок
1	2	3	4	5	6

Главный врач      ____________________   _______________________________

                       (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Сведения о лице, ответственном за сбор информации:

Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________

Должность ______________________________________________________________

Контактные телефоны (рабочий, мобильный) _______________________________

Подпись ответственного лица ________________   _________________________

                                                (расшифровка подписи)