Приложение N 4. Распоряжение о проведении внеплановой проверки возможности соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения инспекцией контроля качества
и лицензирования медицинских услуг Архангельской области государственной функции
по осуществлению контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований
и условий медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

                                                   Форма распоряжения

         Министерство здравоохранения и социального развития

                        Архангельской области

            Инспекция контроля качества и лицензирования

              медицинских услуг Архангельской области

                            Распоряжение

________________                                      N _____________

                          г. Архангельск

      О проведении внеплановой проверки возможности соблюдения

            лицензиатом лицензионных требований и условий

   1. Провести внеплановую проверку в отношении _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,

             имя и (в случае, если имеется) отчество

                 индивидуального предпринимателя)

   2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на  проведение проверки

_____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

          должность должностного лица (должностных лиц),

           уполномоченного(ых) на проведение проверки)

   3. Установить, что настоящая проверка проводится с целью  проверки

соблюдения лицензионных требований и    условий   при   осуществлении

медицинской деятельности.

   При установлении целей проводимой проверки  указывается  следующая

информация:

   ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу  предписания

об устранении выявленного нарушения, срок для   исполнения   которого

истек;

   ссылка на реквизиты  обращений   и   заявлений,    поступившие   в

проверяющий орган;

   краткое изложение информации о фактах  причинения   вреда   жизни,

здоровью граждан, или возникновения реальной угрозы причинения такого

вреда.

   Задачами настоящей проверки являются: ____________________________

_____________________________________________________________________

   4. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

   соблюдение обязательных требований или  требований,  установленных

муниципальными правовыми актами;

   выполнение   предписаний    органов    государственного   контроля

(надзора), органов муниципального контроля;

   проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда   жизни,

здоровью граждан, по ликвидации последствий причинения такого вреда.

   5. Проверку провести в период с "_" ____ 20_ г. по "_" ____ 20_ г.

включительно.

   6. Правовые основания проведения проверки ________________________

_____________________________________________________________________

   (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии

        с которым осуществляется проверка, ссылка на положения

      (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования,

                 которые являются предметом проверки)

   7. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки.

   8. Перечень административных  регламентов  проведения  мероприятий

по контролю (при их наличии) необходимых  для  проведения   проверки:

(с   указанием  их наименований,   содержания,  дат   составления   и

составивших лиц (в случае отсутствия    у   органа   государственного

контроля (надзора) или муниципального контроля полной  информации - с

указанием информации,  достаточной  для  идентификации  истребуемых),

фамилия, имя, отчество   (в   случае,   если   имеется)  и  должность

сотрудника инспекции контроля качества и лицензирования   медицинских

услуг   Архангельской  области, непосредственно подготовившего проект

распоряжения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии).

Руководитель       _____________             ________________________

    М.П.             (подпись)                 (расшифровка подписи)