Приложение N 3. Распоряжение о проведении плановой проверки возможности соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту исполнения инспекцией контроля качества
и лицензирования медицинских услуг Архангельской области государственной функции
по осуществлению контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований
и условий медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

                                                   Форма распоряжения

         Министерство здравоохранения и социального развития

                        Архангельской области

             Инспекция контроля качества и лицензирования

                медицинских услуг Архангельской области

                            Распоряжение

_____________                                        N ______________

                           г. Архангельск

       О проведении плановой проверки возможности соблюдения

           лицензиатом лицензионных требований и условий

   1. Провести плановую проверку в отношении ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,

               имя и (в случае, если имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя)

   2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)

                      на проведение проверки)

   3. Установить, что настоящая проверка проводится с целью  проверки

соблюдения лицензионных требований  и   условий   при   осуществлении

медицинской деятельности.

   Задачами настоящей проверки являются:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   4. Предметом настоящей проверки является медицинская деятельность,

осуществляемая юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.

   5. Проверку провести в период с "_" ___ 20_ г. по "__" ___ 20__ г.

включительно.

   6. Правовые основания проведения проверки ________________________

_____________________________________________________________________

  (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии

       с которым осуществляется проверка; ссылка на положения

      (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования,

                 которые являются предметом проверки).

   7. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые для достижения целей   и    задач   проведения   проверки

(указываются конкретные лицензионные требования и условия, подлежащие

проверке).

   8. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по

контролю (при их наличии)  необходимых   для   проведения   проверки:

(с указанием  их  наименований,   содержания,   дат   составления   и

составивших лиц (в  случае   отсутствия  у  органа   государственного

контроля (надзора) или муниципального контроля  полной информации - с

указанием информации, достаточной для   идентификации   истребуемых),

(фамилия, имя, отчество  (в   случае,  если  имеется)   и   должность

сотрудника инспекции контроля качества и лицензирования   медицинских

услуг Архангельской области,  непосредственно  подготовившего  проект

распоряжения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии).

Руководитель     _____________                _______________________

    М.П.           (подпись)                   (расшифровка подписи)