Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту исполнения инспекцией контроля качества
и лицензирования медицинских услуг Архангельской области государственной функции
по осуществлению контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований
и условий медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

                                                                   Форма акта

  Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области

                         Инспекция контроля качества

                     и лицензирования медицинских услуг

                            Архангельской области

                                                    "____" _________ 20___ г.

                                                     (дата составления акта)

                                                    ______ час. ________ мин.

                                                    (время составления акта)

                                    Акт

           проверки органом государственного контроля (надзора)

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

________________________                                    N _______________

  (дата составления)

                         _______________________

                        (место составления акта)

   С ____ _______________ 20__ г. по ____ ______________ 20__ г.  по  адресу:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

   На основании распоряжения руководителя  инспекции  контроля   качества   и

лицензирования медицинских услуг Архангельской области ______________________

_____________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. руководителя)

от "_____" _____________ 20 ____ г. N _______________ осуществлена   проверка

выполнения    лицензионных    требований    и   условий,   регламентированных

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30

"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности".

   Проверка была проведена в отношении ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

                     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

   Местонахождение юридического лица ________________________________________

_____________________________________________________________________________

   Руководитель _____________________________________________________________

   Контактный телефон _______________________________________________________

   Продолжительность проверки _______________________________________________

   Акт составлен инспекцией контроля качества и  лицензирования   медицинских

услуг Архангельской области.

   Задачи настоящей проверки ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

_____________________________________________________________________________

   (заполняется при проведении выездной проверки, фамилии, имена, отчества

                (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

   Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки - не требуется (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

субъекта малого или среднего предпринимательства).

   Лицо(а), проводившее проверку ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

   лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

            к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

         указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

         должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

   При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

      юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

  предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

   В ходе проведения проверки выявлено (установлено):

   1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность.  Доступность   информации

для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии   с   требованиями

Федерального закона "О защите   прав   потребителей",    наличие   стенда   с

информацией о наличии лицензии   с    перечнем   разрешенных   работ (услуг),

прейскуранта на оказание платных работ и услуг).

   2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений  и  замечаний

лицензирующих органов.

   3. Наличие   учредительных   и    регистрационных   документов   (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических   лиц /

единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,  постановке

на учет в налоговом органе, постановке на учет    в  государственном   органе

статистики), ОГРН (ГРН), ИНН, ОКПО.

   Учредительные документы ______________________________________

   4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или  ином

законном  основании  соответствующих  помещений,  зданий,  необходимых    для

выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к  ним   требованиям.

Соблюдение   требований   противопожарной    безопасности       в структурных

подразделениях,   плана    эвакуации   сотрудников и пациентов, инструкции по

действию дежурного персонала на случай пожара (проверка подпункта "а"  пункта

5 Положения о  лицензировании    медицинской    деятельности,   утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22   января  2007   года

N 30).

   5. Наличие        соответствующего   материально-технического   оснащения,

принадлежащего   соискателю   лицензии   на праве собственности или на   ином

законном   основании,   включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

которые необходимы для      выполнения   работ     (услуг),   соответствующих

установленным к ним требованиям и  обеспечивающих  использование  медицинских

технологий,       разрешенных   к   применению в     порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации (проверка подпункта   "а"   пункта   5

Положения о   лицензировании    медицинской    деятельности,    утвержденного

постановлением   Правительства  Российской Федерации от 22 января 2007   года

N 30).

   6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской   техники    и   техники

безопасности. Выполнение плана     проведения    комплексного    технического

обслуживания медицинской техники и проверки   средств    измерения.   Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия   на   используемую

медицинскую   технику,  проверка соответствия сведений данным единого реестра

Ростехрегулирования (проверка подпунктов "а" и "к" пункта   5   Положения   о

лицензировании медицинской    деятельности,   утвержденного    постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30).

   7. Наличие у лицензиата - руководителя   или    заместителя   руководителя

юридического лица, либо   у    руководителя    структурного    подразделения,

ответственного за осуществление лицензируемой  деятельности,   а    также   у

индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в случае выполнения  работ

и услуг по доврачебной помощи) профессионального  медицинского   образования,

послевузовского   или   дополнительного    профессионального   (медицинского)

образования и стажа работы по специальности  не   менее   5   лет   (проверка

подпунктов "б" и "в" пункта 5   Положения   о    лицензировании   медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 года N 30).

   8. Наличие в штате лицензиата или привлечение  им    на    ином   законном

основании специалистов, необходимых  для  выполнения  работ (услуг),  имеющих

высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование  и   сертификат

специалиста, соответствующие требованиям и характеру  выполняемых   работ   и

услуг (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 года N 30).

   9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не

реже одного раза в 5 лет. Наличие  специалистов,   не   прошедших   повышение

квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5  Положения   о   лицензировании

медицинской    деятельности,   утвержденного   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30).

   10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий,  разрешенных к

применению в порядке, установленном законодательством  Российской  Федерации,

наличия договоров с медицинскими организациями  при   условии   невозможности

выполнения соответствующих  медицинских    технологий   (медицинских   услуг)

лицензиатом (проверка подпункта "е" пункта  5  Положения   о   лицензировании

медицинской  деятельности,    утвержденного    постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30).

   11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения

на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им санитарных   правил

при осуществлении им медицинской деятельности, наличие   личных   медицинских

книжек, а также   своевременности   прохождения    и   соответствия    объема

предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского  персонала,

соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций

(проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения   о   лицензировании   медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 года N 30).

   12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении   медицинской   деятельности

контроля за соответствием качества выполняемых работ и  услуг   установленным

требованиям и стандартам (проверка подпункта "з"   пункта   5   Положения   о

лицензировании   медицинской   деятельности,   утвержденного   постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30).

   13. Проверка соблюдения  лицензиатом    правил    предоставления   платных

медицинских услуг,    утвержденных    в    установленном    порядке - наличие

утвержденного прейскуранта на оказание    платных   работ   (услуг)   и   его

соответствие с разрешенными    лицензией    работами   (услугами),    наличие

контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличие договора

на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка

подпункта "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской   деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22  января

2007 года N 30).

   14. Наличие в штате лицензиата специалистов,   осуществляющих  техническое

обслуживание медицинской техники или наличие  у    лицензиата    договора   с

организацией, имеющей лицензию на    осуществление   данных   работ   (услуг)

(проверка подпункта "к" пункта 5 Положения  о    лицензировании   медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 года N 30).

   15. Наличие и ведение   лицензиатом     при    осуществлении   медицинской

деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка  подпункта

"л" пункта 5 Положения     о    лицензировании    медицинской   деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22  января

2007 года N 30).

   16. Обеспечение   лечебно-диагностического      процесса    лекарственными

средствами и изделиями   медицинского  назначения. Наличие аварийных аптечек,

посиндромных  наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи

и др. (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 года N 30).

   Выявлено _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   Выводы ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   Предписание ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   Запись в журнал учета проверок юридического   лица,   проводимых  органами

государственного контроля (надзора), N__ от ___ ________ 20__г.

___________________________        __________________________________________

   (подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

   Прилагаемые документы:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   С актом проверки ознакомлен(а), копию акта     со    всеми    приложениями

получил(а): _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                  должность руководителя, иного должностного лица или

                    уполномоченного представителя юридического лица,

                            индивидуального предпринимателя,

                           его уполномоченного представителя)

________________________

        (подпись)

"____" ____________ 20 ___ г.

___________________________________________________

 (отметка об отказе ознакомления с актом проверки)

________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)