Приложение N 4. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 17 ноября 2010 г. N 198-у настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения
инспекцией контроля качества и лицензирования
медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению
контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения
(в редакции указа Губернатора Архангельской области
от 17 ноября 2010 г. N 198-у)

                                                        Форма заявления

Правительство Архангельской области Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области Инспекция контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области Троицкий просп., д. 49, г. Архангельск, 163004 тел. (8182) 28-64-36, тел./факс (8182) 21-01-00 E-mail: zdrav@dvinaland.ru		Прокуратура ______________________ (наименование органа)
__________________ N __________________ На N __________________________________

                              Заявление

       о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

    _______________________________________________________________

   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В соответствии со статьей 10  Федерального закона  от 26 декабря

2008 года N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении  государственного контроля (надзора)

и  муниципального   контроля"  (Собрание   законодательства   Российской

Федерации,   2008,   N 52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

   юридического лица/ фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

   место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

                   индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "____" ___________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки: ___________________________________

(указывается  в случае,  если  основанием  проведения  проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года  N 294-ФЗ

"О защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении  государственного  контроля   (надзора)  и  муниципального

контроля").

Приложение: 1. Копия распоряжения о проведении внеплановой выездной

               проверки на ___ л. в 1 экз.

            2. Копии обращений на ___ л. в 1 экз.

(должность, фамилия, инициалы руководителя инспекции контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области)		(подпись, заверенная печатью)

                М.П.

   инспекции контроля качества

и лицензирования медицинских услуг

      Архангельской области

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), и должность

   должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления,

         контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Дата и время составления документа: ____________________________________