Приложение N 7. Акт контроля соответствия качества медицинской помощи установленным федеральным стандартам медицинской помощи

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 17 ноября 2010 г. N 198-у настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту исполнения
инспекцией контроля качества и лицензирования
медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению
контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения
(в редакции указа Губернатора Архангельской области
от 17 ноября 2010 г. N 198-у)

                                                              Форма акта

                 Правительство Архангельской области

         Министерство здравоохранения и социального развития

                        Архангельской области

             Инспекция контроля качества и лицензирования

               медицинских услуг Архангельской области

                                         _______________________________

                                         (дата и время составления акта)

                                                            Экз. N _____

                                 Акт

           контроля соответствия качества медицинской помощи

        установленным федеральным стандартам медицинской помощи

        _______________________________________________________

________________                                       N _______________

     "____" ______________ 20__ г. по адресу: __________________________

                                             (место проведения проверки)

на основании  распоряжения  инспекции контроля качества и лицензирования

медицинских услуг Архангельской области от _________________ N ________,

подписанного руководителем инспекции __________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество руководителя)

была проведена проверка в отношении:

     1.1. Юридического лица:

Наименование юридического лица (полное и сокращенное) __________________

________________________________________________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП _________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Информация   об   отнесении  юридического  лица  к   субъектам    малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

________________________________________________________________________

            (относится/не относится, критерии отнесения)

Руководитель ___________________________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

     1.2. Индивидуального предпринимателя:

Фамилия ________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество __________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

ОГРН, ИНН ______________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Информация  об  отнесении  индивидуального  предпринимателя  к субъектам

малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

________________________________________________________________________

             (относится/не относится, критерии отнесения)

Номер контактного телефона _____________________________________________

2. Продолжительность проверки составила:

Дата	Мероприятие по контролю	Общее количество дней (часов)
Итого

     3. Акт  составлен  инспекцией  контроля  качества  и лицензирования

медицинских услуг Архангельской области.

     4.  С  копией  распоряжения   о  проведении   проверки   ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)

     5. Дата и номер решения прокурора (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

     6. Лицо(а), проводившее проверку __________________________________

________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), должности экспертов

    и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                       выдавшего свидетельство)

     7. При проведении проверки присутствовали: ________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

     саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

    8. В ходе проверки установлено:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере

_______________________________________________________________________:

N  п/п	Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены

     Акт от "___" ___________ 20___г. N ____ составлен на ____ страницах

в 2 экземплярах.

     Запись в Журнал учета проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых   органами   государственного    контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал   учета   проверок    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами   государственного     контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

     К акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы отбора образцов

продукции,  проб  обследования  объектов окружающей среды, протоколы или

заключения  проведенных  исследований, испытаний и экспертиз, объяснения

работников     юридического     лица,      работников    индивидуального

предпринимателя,  на  которых  возлагается  ответственность за нарушение

обязательных  требований, предписания об устранении выявленных нарушений

и иные связанные с результатами проверки или их копии.

N  п/п	Наименование приложения

Подписи лиц, проводивших проверку:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

____________________________________________________   ________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),        (подпись)

  должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                  представителя)

"____" _______________ 20___ г.

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                   _____________________________________

                                   (подпись уполномоченного должностного

                                     лица (лиц), проводившего проверку)