Приложение N 6. Экспертный протокол проверки соответствия медицинской помощи установленным федеральным стандартам медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту исполнения инспекцией
контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества
оказываемой медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения

                          Экспертный протокол

               проверки соответствия медицинской помощи

        установленным федеральным стандартам медицинской помощи

в ______________________________________________________________________

                       (медицинская организация)

"___" ___________ 20___ г.                              N ______________

                        _____________________

                         (место составления)

     Протокол составлен комиссией в составе:

     По приказу Минздравсоцразвития России от "___" _______ 20__ г. N __

     Модель пациента N _________________________________________________

     Категория возрастная: взрослые и/или дети _________________________

     Нозологическая форма: _____________________________________________

     Код по МКБ-10: ____________________________________________________

     Фаза: все/острая/хроническая/нет __________________________________

     Стадия: обострение/любая/нет/первое обращение _____________________

________________________________________________________________________

     Осложнения: без осложнений вне зависимости от осложнений __________

________________________________________________________________________

     Условия оказания: _________________________________________________

__________________________________________________________________

     Диагностика/реабилитация из расчета _____ месяцев

Код услуги	Наименование услуги						Утвержденная частота назначения	Фактическая частота представления	Примечание

     Лечение из расчета _____ минут/дней/месяцев (фактически ___________

минут/дней/месяцев)

Код услуги	Наименование услуги						Утвержденная частота назначения	Фактическая частота представления	Примечание

     Лекарственные препараты

ФТ группа* АТХ группа**	Международное непатентованное наименование					Утвержденная частота назначения	Фактическая частота назначения	Примечание

_____________

     * ФТ группа-факмакотерапевтическая группа.

     ** Анатомо-терапевическо-химическая группа.

     Дополнительно  (при наличии  в федеральном стандарте):  питательные

смеси, имплантанты и др.

Примечание.

При частоте назначения федерального стандарта "менее 1 услуга" оказывается не всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний - возможности оказания услуги в конкретном учреждении. Ориентировочная дневная доза и эквивалентная дневная доза федерального стандарта медицинской помощи контролю не подлежат. Проверка осуществляется в соответствии со статьей 58 Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан".

Комиссия инспекции:

_______________________                   ______________________________

       (подпись)                               (расшифровка подписи)

_______________________                   ______________________________

       (подпись)                               (расшифровка подписи)

Ознакомлен:

______________________________________

(Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__г.