Приложение N 5. Распоряжение

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 17 ноября 2010 г. N 198-у настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту исполнения
инспекцией контроля качества и лицензирования
медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению
контроля за соответствием качества оказываемой
медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения
(в редакции указа Губернатора Архангельской области
от 17 ноября 2010 г. N 198-у)

                                                      Форма распоряжения

                 Правительство Архангельской области

         Министерство здравоохранения и социального развития

                        Архангельской области

             Инспекция контроля качества и лицензирования

               медицинских услуг Архангельской области

                              Распоряжение

от "___" __________ 20__ г.                              N _____________

                        ______________________

                          (место составления)

   о проведении ___________________________________________ проверки

              (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

     1. Провести проверку в отношении __________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если

         имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     3.   Привлечь   к  проведению    проверки   в  качестве  экспертов,

представителей экспертных организаций, следующих лиц:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должности привлекаемых

 к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций

  с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

    органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

     4. Установить, что:

     1) настоящая  проверка  проводится  с целью  контроля  соответствия

качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным

стандартам в сфере здравоохранения:

________________________________________________________________________

                            (цели проверки)

     (При установлении целей проводимой проверки  указывается  следующая

информация:

     а) в случае проведения плановой проверки:

     ссылка  на ежегодный план  проведения плановых проверок с указанием

способа его доведения до сведения заинтересованных лиц;

     б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

     ссылка  на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу  предписания

об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

     ссылка  на  реквизиты   обращений  и  заявлений,   поступивших    в

проверяющий  орган,  краткое  изложение  информации  о фактах причинения

вреда  жизни,  здоровью  граждан,  вреда животным, растениям, окружающей

среде  или  возникновения  реальной  угрозы  причинения   такого  вреда,

возникновения  чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

или  их угрозы,  реквизиты  и краткое изложение информации  из заявления

гражданина о факте нарушения его прав, предоставленных законодательством

Российской Федерации о правах потребителей;

     в)  в случае  проведения  внеплановой  выездной  проверки,  которая

подлежит  согласованию  с  органами  прокуратуры,  но  в  целях принятия

неотложных  мер   должна  быть  проведена  незамедлительно   в  связи  с

причинением  вреда  либо  нарушением  проверяемых требований, если такое

причинение  вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в

момент  его совершения - ссылка на прилагаемую копию документа (рапорта,

докладной   записки  и  т.п.),  представленного   должностным     лицом,

обнаружившим нарушение.);

     2) задачами настоящей проверки являются: __________________________

________________________________________________________________________

     5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

     соблюдение обязательных требований;

     соответствие   сведений,   содержащихся   в  уведомлении  о  начале

осуществления    отдельных   видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям;

     выполнение предписаний инспекции контроля качества и лицензирования

медицинских услуг Архангельской области;

     проведение мероприятий:

     по предотвращению  причинения  вреда жизни, здоровью граждан, вреда

животным, растениям, окружающей среде;

     по предупреждению  возникновения чрезвычайных ситуаций природного и

техногенного характера;

     по ликвидации последствий причинения такого вреда.

     6. Срок проведения проверки: ______________________________________

________________________________________________________________________

              (не более 20 рабочих дней/50 часов/15 часов)

     К проведению  проверки приступить (дата начала проведения проверки)

с "___" _______________ 20_____г.

     Проверку  окончить  не позднее (дата окончания проведения проверки)

"____" _______________ 20____г.

     7. Правовые основания проведения проверки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с

                   которым осуществляется проверка;

    ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих

           требования, которые являются предметом проверки)

     8. В процессе проверки провести следующие мероприятия  по контролю,

необходимые  для  достижения  целей  и  задач  проведения  проверки   (с

указанием сроков проведения этих мероприятий):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий  по

контролю (при их наличии), необходимых для проведения проверки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

     10. Перечень документов, представление  которых  проверяемым  лицом

необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

     1) свидетельство  о  государственной регистрации юридического лица/

индивидуального предпринимателя;

     2) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

     3) информация  об  отнесении  проверяемого лица  к субъектам малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям);

     4) информация  о  руководителе  юридического  лица  (фамилия,  имя,

отчество (если имеется), контактный номер телефона);

     5) иные документы:

(должность, фамилия, инициалы руководителя инспекции контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области)		(подпись, заверенная печатью)

              М.П.

   инспекции контроля качества

и лицензирования медицинских услуг

     Архангельской области

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), и должность

   должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления,

       контактный телефон, электронный адрес (при наличии).