Приложение. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии имени М.В. Ломоносова муниципального образования "Северодвинск"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о премии имени М.В. Ломоносова
муниципального образования "Северодвинск"

                              Заявка

  на участие в конкурсе на соискание премии имени М.В. Ломоносова

             муниципального образования "Северодвинск"

    Просим рассмотреть на соискание  премии  имени  М.В.  Ломоносова

муниципального      образования    "Северодвинск"     в    номинации

____________________________________________________________________

                 (наименование номинации премии)

работу _____________________________________________________________

             (наименование работы, представленной на конкурс)

____________________________________________________________________

Наименование организации-заявителя _________________________________

____________________________________________________________________

Контактная информация	Почтовый адрес, индекс организации
	Телефон, факс
	Адрес электронной почты
Ф.И.О., должность, телефон руководителя организации-заявителя

    Авторский коллектив представленной  на  соискание  премии  имени

М.В. Ломоносова  муниципального  образования  "Северодвинск"  работы

с   указанием   фамилий,   имён   и   отчеств    членов   авторского

коллектива,   должностей   и    ученой    степени   (если   имеются)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество  и  контактная  информация   руководителя

авторского коллектива ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    К заявке прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Всего на __________ листах.

__________________                        __________________________

      (дата)                                      (подпись)

      М.П.

Дата приема документов "__" __________ ____ года

Регистрационный номер _______________________

Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы ________