Приложение N 4. Анкета субъекта малого (среднего) предпринимательства

Приложение N 4

                                               УТВЕРЖДЕНО

                              постановлением администрации муниципального

                                     образования "Город Новодвинск"

                                   от 07 ноября 2013 года N 1232-па

Типовая форма

                                 АНКЕТА

             субъекта малого (среднего) предпринимательства

      1. Информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства

Субъект малого (среднего) предпринимательства

______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(полное наименование)

Юридический адрес

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес

____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Телефон

(__) ___________

Факс

___________________

E-mail

________________________________

Место, дата регистрации и номер свидетельства о регистрации

________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД (с указанием кода)

________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП

_____________________________________________________________________________________

БИК

______________________________________________________________________________________________

Р/с (с указанием банка)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

К/с

______________________________________________________________________________________________

Сведения о полученной компенсации затрат по подготовке кадров из областного и муниципальных бюджетов в текущем году на дату предоставления заявки ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон (с указанием Ф.И.О. ответственного сотрудника)

______________________________________________________________________________________________________

Руководитель (должность Ф.И.О. полностью)

______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

      2. Информация о мероприятии

Наименование мероприятия			________________________________________________________________________
Место проведения		________________________________________________________________________________
Срок проведения		________________________________________________________________________________
Статус мероприятия (городское, районное, областное, межрегиональное,
всероссийское)			________________________________________________________________________
Организатор мероприятия			________________________________________________________________________
Сумма затрат по мероприятию				_______________________________________________________________________
Цель участия	___________________________________________________________________________________

     3. Информация  о среднесписочной численности работающих, начисленной

и  выплаченной заработной плате, а также удержанном и перечисленном с нее

налоге на доходы физических лиц (за последние шесть календарных месяцев)

Период (месяц)	Среднесписочная численность	Начисленная заработная плата	Выплаченная заработная плата	Удержанный НДФЛ	Перечисленный НДФЛ
Итого

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

     Среднесписочная  численность  за  предшествующий  календарный  год -

_________ человек (в соответствии с приказом Росстата от 24.10.2011N 435)

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

_____________________________________  ____________  ____________________

(наименование должности руководителя)    (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _____________ 201__ г.

М.П.