Приложение N 11. Акт о выявлении признаков административного правонарушения

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 28 марта 2011 г. N 42-у настоящий Административный регламент дополнен приложением N 11

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к административному регламенту исполнения
агентством природных ресурсов и экологии Архангельской области
государственной функции по осуществлению государственного контроля
окружающей среды (государственного экологического контроля)
на объектах хозяйственной и иной деятельности,
находящихся на территории Архангельской области,
за исключением объектов хозяйственной и иной деятельности,
подлежащих федеральному государственному экологическому контролю

                                         Форма акта о выявлении признаков

                                         административного правонарушения

                  Правительство Архангельской области

                Агентство природных ресурсов и экологии

                         Архангельской области

                                  Акт

                         о выявлении признаков

                   административного правонарушения

"____" ___________ 20___ г.                            N ________________

 (дата составления акта)

__________________________

 (время составления акта)

                       __________________________

                        (место составления акта)

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)

(служебное удостоверение  N __________ выдано _____________________ "___"

______________ 20 ___года) в присутствии ________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества, а также должности - при наличии)

провел осмотр____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (описание места осмотра)

     1. При проведении осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание фактических обстоятельств, свидетельствующих

         о наличии признаков административного правонарушения)

     2. В процессе проведения осмотра применялись:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать примененные способы фиксации доказательств (фото- или

  киносъемка, видеозапись и др.)и виды примененных технических средств)

     3. Подписи присутствующих лиц:

                                                    _____________________

                                                       (дата, подпись)

                                                    _____________________

                                                       (дата, подпись)

                                                    _____________________

                                                       (дата, подпись)

     4. Подпись должностного лица, составившего акт:

                                                    _____________________

     5. К акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (материалы фото- или киносъемки, видеозаписи и др.)